加拿大躁鬱症藥物治療指南 | 兒童青少年 | 孕婦 | 長者 | 不同生命階段的考量

CANMAT（加拿大情緒和焦慮治療網絡）與ISBD（國際雙極性障礙學會）的雙相情感障礙症(躁鬱症)治療指南經過多次更新，最新版本於2018年發布。2023年又發布補充更新。

更新裡面的兩個重點：

躁症的藥物治療：

● 研究發現，精神調節劑加上情緒穩定劑，比單獨用一種藥效果更好。

● 在第三週和第六週追蹤時，這樣用藥副作用沒有比較多。

維持治療：

● 以前的建議是，用非典型精神調節劑加上鋰鹽或depakine治療躁症後，六個月要重新評估是否繼續用非典型精神調節劑。

● 但新的研究顯示，非典型精神調節劑加上情緒穩定劑，長期使用（1到12個月）可以降低情緒再次發作的風險，和減少因為任何原因停藥的情況。

一、急性躁期的治療建議：

急性躁期治療目標在於迅速控制情緒、易怒等症狀，預防危險行為。

以下是CANMAT指南推薦的急性躁期用藥表：

● 第一線（優先使用）：

○ 鋰鹽

○ Quetiapine

○ Divalproex

○ Asenapine

○ Aripiprazole

○ Paliperidone（劑量要高於6mg）

○ Risperidone

○ Cariprazine

○ Quetiapine + 鋰鹽或Divalproex

○ Aripiprazole + 鋰鹽或Divalproex

○ Risperidone + 鋰鹽或Divalproex

○ Asenapine + 鋰鹽或Divalproex

● 第二線（如果第一線效果不好才考慮）：

○ Olanzapine

○ Carbamazepine

○ Olanzapine + 鋰鹽或Divalproex

○ 鋰鹽 + Divalproex

○ Ziprasidone

○ Haloperidol

○ ECT（電痙攣療法）

● 第三線（比較少用）：

○ Carbamazepine/oxcarbazepine + 鋰鹽或Divalproex

○ Chlorpromazine

○ Clozapine

○ Haloperidol + 鋰鹽或Divalproex

○ rTMS（重複經顱磁刺激）

○ Tamoxifen（單用或併用鋰鹽/Divalproex）

如果病人正在服用可能引起躁症的藥物（比如抗憂鬱藥物或中樞神經興奮劑），建議應該立即停止使用這些藥物。治療時，醫生通常會先從一種藥物開始，然後密切觀察藥物效果和副作用，如果需要的話，會盡早調整藥量或添加另一種藥物。

二、急性鬱期的治療建議：

急性憂鬱期的治療目標，主要著重於緩解憂鬱症狀，並恢復患者的生活功能。

以下是CANMAT指南推薦的急性鬱期用藥表：

第一線（優先使用）：

● Quetiapine

● 鋰鹽

● Lamotrigine

● Lurasidone

● Lamotrigine

第二線（如果第一線效果不好才考慮）：

● Divalproex

● SSRIs（與鋰鹽/Divalproex或非典型抗精神病藥聯合使用）

● Bupropion（與鋰鹽/Divalproex或非典型抗精神病藥聯合使用）

● ECT（電痙攣療法）

● Cariprazine

● Olanzapine-Fluoxetine組合

第三線藥物（比較少用）

● 其他抗憂鬱藥物：

○ 例如：三環抗憂鬱劑（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）。

● 其他情緒穩定劑：

○ 例如：卡馬西平（Carbamazepine）、托吡酯（Topiramate）。

● 其他抗精神病藥物：

○ 某些非典型抗精神病藥物，用於難治型躁鬱症憂鬱期。

● 其他輔助藥物：

○ 例如：甲狀腺素（用於甲狀腺功能低下患者）。

躁鬱症的鬱期治療，現在比較強調用特定的非典型抗精神病藥和情緒穩定劑，而不是傳統的抗憂鬱藥。單獨使用抗憂鬱藥，特別是第一型躁鬱症，要非常小心，因為可能會引發躁狂。治療需要專業醫療人員的指導，請勿自行用藥或停止治療。早期診斷和治療對於預防躁症惡化和復發至關重要。患者和家屬應積極參與治療，共同努力，以達到最佳治療效果。

三、維持期的治療建議：

維持期治療在預防未來情緒發作和穩定躁鬱症患者方面至關重要的作用。

第一線藥物（優先選擇）：

● 鋰鹽：就像是情緒的「穩定劑」，能有效預防躁期和憂鬱期復發。

● Quetiapine：除了急性期，在維持期也能幫助穩定情緒。

● Divalproex：雖然對急性躁期有效，但預防復發的效果沒有鋰鹽那麼強。

● Lamotrigine：特別適合以憂鬱症狀為主的患者。

● Asenapine 和 Aripiprazole：也被推薦作為維持期的單一藥物。

● Aripiprazole 還有每月一次的長效針劑，對於常常忘記吃藥的人很有幫助。

第一線聯合用藥：

● Quetiapine 或 Aripiprazole 可以和鋰鹽或 Divalproex 一起使用，增強效果。

第二線藥物（如果第一線藥物效果不好）：

● Olanzapine 和 Risperidone 是第二線的單一藥物選擇。

● Risperidone 也有每兩週一次的長效針劑。

● Risperidone, Ziprasidone, Lurasidone 也能當作輔助藥物。

● Carbamazepine 和 Paliperidone 是第二線的其他選擇。

CANMAT 指南強調在躁鬱症中持續維持治療以最大程度地減少情緒發作的頻率和嚴重程度並改善長期預後的關鍵重要性。躁鬱症是一種慢性疾病，需要持續管理，而維持治療對於預防復發和促進穩定至關重要。急性期有效的藥物，通常在維持期也會繼續使用。但抗憂鬱藥不建議長期使用，因為可能會讓情緒更不穩定。心理教育和與醫生保持良好溝通很重要，有助於提高服藥的意願。鋰鹽在預防復發和自殺風險方面，有最強的證據支持。長效針劑對於常常忘記吃藥的人，是個不錯的選擇。

四、不同生命階段藥物治療

兒童青少年躁鬱症藥物治療：

● 對於急性躁鬱症憂鬱期的青少年，CANMAT推薦的一線治療選擇包括：

○ Quetiapine

○ Lurasidone（與鋰鹽或Divalproex合用）

○ 鋰鹽

○ Lamotrigine

很重要的一點是青少年如果有第一型躁鬱症的憂鬱期，醫生通常不會單獨開抗憂鬱藥，因為這樣可能會讓他們更容易出現躁狂。另外，鋰鹽在兒童躁鬱症的治療上，也是有研究證實是有幫助的，甚至八歲的兒童也可以使用。

青少年的大腦還在發育，所以藥物治療要特別小心。一定要在專業醫生的指導下用藥，千萬不要自己亂吃。如果發現任何不舒服的感覺，要馬上告訴醫生。青少年躁鬱症的治療，需要家長、醫生和青少年一起合作，才能達到最好的效果。

老年族群藥物治療重點：

● 急性躁症：

○ 第一線藥物是鋰鹽和depakine。

○ 第二線考慮quetiapine。

● 急性憂鬱症：

○ 第一線選擇Quetiapine, Lurasidone。

○ 因為擔心非典型精神調節劑的副作用，有時醫生會先試試鋰鹽或lamotrigine。

○ 其他藥物效果不好時，可以考慮抗憂鬱劑（如SSRIs、bupropion）加上情緒穩定劑。

● 維持期治療：

○ 維持期治療要用急性期有效的藥物。

○ 老年人有數據支持的藥物包括鋰鹽、lamotrigine、depakine。

懷孕用藥母嬰安全優先

● 孕前評估很重要：

○ 用藥前先確認有沒有懷孕。

○ 某些藥（像lamotrigine）會影響避孕藥效果。

● Depakine要小心：

○ 儘量別用，對胎兒風險高。

五、心理治療的角色：

CANMAT 指南強烈主張將心理社會干預作為藥物治療的輔助手段，應用於躁鬱症患者疾病的所有階段。幾種特定的心理治療模式被推薦，包括認知行為療法（CBT）、人際和社會節律療法（IPSRT）、家庭聚焦療法（FFT）以及心理教育（個別或團體形式）。這些療法被認為對於預防復發、提高藥物依從性和增強整體心理社會功能至關重要。

心理社會干預類型	主要重點	療效證據簡述
認知行為療法 (CBT)	識別和改變適應不良的想法和行為，發展應對策略	有助於降低復發率，減輕憂鬱和躁狂症狀，改善心理社會功能
人際和社會節律療法 (IPSRT)	穩定社會和生理節律，改善人際關係	有助於延遲復發，加速從憂鬱發作中恢復，提高藥物依從性
家庭聚焦療法 (FFT)	提供關於疾病的心理教育，改善溝通和解決問題的能力	有助於降低復發率和再次住院的需求，尤其是在高衝突家庭中
心理教育	提供關於疾病、治療和自我管理策略的全面資訊	有助於提高藥物依從性，早期識別預警信號，降低復發率

新的輔助療法

CANMAT 指南的主要重點，但研究持續探索新的輔助療法。例如，重複經顱磁刺激（rTMS）和加速間歇性 theta 波爆發刺激（aiTBS）作為躁鬱症憂鬱期的潛在治療方法顯示出希望，尤其是在藥物治療無效的情況下。鼻內克他命也在研究其對躁鬱症患者的快速抗憂鬱作用。

李政洋身心診所

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