雙相情感障礙(躁鬱症)怎麼治療？ 比較韓國、英國、加拿大、澳洲、紐西蘭等各國指南

 

🌱 引言：

你知道嗎？雙相情感障礙（又稱躁鬱症）的治療，就像是一起踏上一趟人生的旅行，每個人適合的道路和風景或許不盡相同，但幸運的是，許多國家都提供詳細的「地圖」——也就是治療指南，來幫助我們更順利地找到方向。

 

從韓國、英國、加拿大，以澳洲、紐西蘭，都針對雙相情感障礙的不同階段，提供了各具特色的治療建議。這些指南背後有專家們的經驗累積，有大量實證作為背景。這篇文章，就是要帶著你輕鬆、簡潔地認識各國治療指南的特色，讓你對躁鬱症的治療有更深入的了解。

 

．韓國 (KMAP-BP 2022): 主要基於韓國精神科專家的共識。

躁期: 強調將「情緒穩定劑 + 非典型抗精神病藥物」的合併治療為首選。

 

憂鬱發作: 輕度至中度策略一致；重度無精神病性特徵時，鋰鹽、Lamotrigine和丙戊酸鹽是單藥和合併治療的首選情緒穩定劑，Aripiprazole、Quetiapine和Olanzapine是首選非典型抗精神病藥物。若需使用抗憂鬱劑，優先選擇Bupropion、Escitalopram、Agomelatine或Desvenlafaxine。

 

混合型躁鬱症: 根據主要症狀分類治療。分為三種類型，以躁症(mixed mania)為主、以憂鬱症為主(mixed depression)、無明顯主要症狀的混合症狀(mixed bipolar)。

• 以躁症為主(mixed mania)：建議情緒穩定劑合併非典型抗精神病藥，首選藥物為丙戊酸鹽、鋰鹽、Aripiprazole、Olanzapine、Quetiapine、Risperidone​。
• 以憂鬱症為主(mixed depression)：推薦情緒穩定劑合併非典型抗精神病藥物、情緒穩定劑合併Lamotrigin、非典型抗精神病藥物合併Lamotrigine。
• 無明顯主導症狀的混合症狀(mixed bipolar)：情緒穩定劑合併非典型抗精神病藥物、鋰鹽、丙戊酸鹽、Lamotrigine、Aripiprazole、Olanzapine、Quetiapine皆為首選

 

快速循環型: 治療策略不同於其他亞型。

 

維持治療: 強調情緒穩定劑、非典型抗精神病藥物及其組合，並列出首選藥物。

 

獨特之處: 主要依賴專家共識，對新藥物推薦較少，如Asenapine、Cariprazine、長效注射型Risperidone等。在台灣李醫師以前在馬偕訓練，馬偕則是很常使用長效型的藥物。當時學習到的經驗是，長效型藥物可以避免忘記服用藥物，同時要在身體裡面藥物濃度穩定的優點。缺點是如果藥物不適，也會因為長效可能有一個月的時間都覺得受到副作用影響。

 

．英國 (BAP 2016, NICE 2023):

躁期: NICE 不建議鋰鹽或丙戊酸鹽作為一線治療；BAP 和 NICE 將Haloperidol、Olanzapine、Risperidone和Quetiapine列為藥物使用沒有很規律患者的一線非典型抗精神病藥物。

憂鬱發作: 一線治療包括Quetiapine、Olanzapine、Lurasidone和OFC。NICE 還推薦Lamotrigine作為初始或輔助治療。在懷孕期間，Lamotrigine相對安全。

混合型躁鬱症: BAP 考慮Haloperidol、Olanzapine、Risperidone、Quetiapine和丙戊酸鹽；NICE 首選單藥治療是Haloperidol、Olanzapine、Quetiapine或Risperidone，主要合併治療是鋰鹽與上述藥物之一。

維持治療: 鋰鹽是一線選擇。NICE 建議丙戊酸鹽、Olanzapine和Quetiapine作為二線策略。

 

英國精神藥理協會強調丙戊酸對孕婦及生育年齡女性的限制：

• 明確指出丙戊酸（Valproate）對孕婦和生育年齡女性的重大風險，包含神經發育障礙（如自閉症、智能降低）和先天性畸形（如脊柱裂、房間隔缺損、唇顎裂、尿道下裂）的高發生率。
• 抗精神病藥物（如Haloperidol、Olanzapine、Quetiapine）具有較低的胎兒畸形風險，因此應優先使用​

NICE指南強調丙戊酸鹽對胎兒可能造成嚴重先天性畸形及神經發育異常，因此禁止用於孕婦或有生育能力女性。若女性已在服用丙戊酸鹽，應在醫療監督下逐步停藥。在台灣目前還沒有到逐步停藥這麼嚴格，李醫師目前的作法對於可能未來有生育計畫的女性診友，會在使用時提醒這件事情，以及在預備生育時來做藥物的轉換。

 

．加拿大 (CANMAT 2023):

🔹 躁期/輕躁期發作：

• 一線治療藥物階層式排序（由優先至次序）：
1. 鋰鹽（Lithium）
2. Quetiapine
3. 丙戊酸鹽（Divalproex）
4. Asenapine
5. Aripiprazole
6. Paliperidone（劑量>6 mg）
7. Risperidone
8. Cariprazine
• 一線合併治療優先建議：

• 鋰鹽或丙戊酸鹽合併 Quetiapine、Aripiprazole、Risperidone 或 Asenapine。

• Olanzapine、Carbamazepine、Haloperidol 與 Ziprasidone 為二線藥物選擇。

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🔹 憂鬱發作：

• 一線治療藥物階層式排序（由優先至次序）：
1. Quetiapine
2. Lurasidone 合併鋰鹽或丙戊酸鹽
3. 鋰鹽（Lithium）
4. Lamotrigine
5. Cariprazine（升級至一線）
6. Lurasidone 單藥
• 二線治療藥物：

• 丙戊酸鹽（Divalproex）
• SSRIs 或 Bupropion（作為輔助治療）
• 電痙攣療法（ECT）
• Olanzapine-Fluoxetine 合併
• Lumateperone（新藥物）

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🔹 混合型躁鬱症：

• 一線治療藥物尚未明確決定，但建議可考慮：
• Asenapine 或 Aripiprazole。
• CANMAT 對於混合型躁鬱症一線藥物之推薦態度謹慎。

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🔹 維持治療：

• 維持治療藥物階層式排序（由優先至次序）：
1. 鋰鹽（Lithium）
2. Quetiapine
3. 丙戊酸鹽（Divalproex）
4. Lamotrigine
5. Asenapine
6. Quetiapine 合併鋰鹽或丙戊酸鹽
7. Aripiprazole 合併鋰鹽或丙戊酸鹽
8. Aripiprazole（口服或每月一次注射型）
• 急性期治療若有效，維持治療應延續該有效藥物。
• 維持期非典型抗精神病藥物合併鋰鹽或丙戊酸鹽，經證實可有效降低復發風險。

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🔹 CANMAT 指南獨特之處：

• 採取「階層式」推薦，依據藥物在各躁鬱症階段（躁期、憂鬱期、維持期）的整體療效與安全性進行綜合排序。李醫師回顧自己在診友躁期的首選精神調節劑Quetiapine、Aripiprazole，與鬱期時首選Quetiapine、Lurasidone類似。不一樣之處是會在鬱期時把lamotrigine的優先順序放在比較前面，考量是藥物如果不會過敏，長期比較少有其他的副作用。另外一點是過去馬偕的訓練中，李朝雄醫師(雄哥)強調鬱期才是佔躁鬱症中比較長的時間，躁期可能佔10%左右而已，甚至有一個比較積極的做法是在躁期的尾巴，就開始為接下來可能轉鬱期作預備。

 

．澳洲/紐西蘭 (RANZCP 2020): 將治療階段分為「行動」、「選擇」和「替代」，結合了循證和共識的建議。

躁期: Aripiprazole、Asenapine、Cariprazine、Quetiapine、Risperidone和丙戊酸鹽單藥治療是主要初始選擇，也提倡鋰鹽單藥或合併治療。鋰鹽和丙戊酸鹽也是一線治療。
憂鬱發作: 初始治療推薦鋰鹽、Lamotrigine、丙戊酸鹽、Quetiapine、Lurasidone和Cariprazine。
混合型躁鬱症: 初始治療建議鋰鹽、丙戊酸鹽和Quetiapine。
維持治療: 鋰鹽、丙戊酸鹽、Quetiapine、Asenapine以及特定藥物組合是一線干預措施。Aripiprazole主要用於預防躁期，Lamotrigine主要用於預防憂鬱。
獨特之處: 明確區分不同藥物在預防躁期和憂鬱方面的作用。

 

．國際神經精神藥理學學會 (CINP-BD 2017): 由具有廣泛研究和臨床經驗的專家制定，將治療效果、安全性及耐受性分為 1 到 5 級，並以五個階段呈現建議。

躁期: Aripiprazole、Asenapine、Cariprazine、Quetiapine、Risperidone和丙戊酸鹽單藥治療是一線治療。
憂鬱發作: 首選單藥治療包括Quetiapine、Lurasidone和OFC。
混合型躁鬱症: Olanzapine與情緒穩定劑的合併治療是主要的一線治療。
快速循環型: 初始治療選擇包括Aripiprazole、Quetiapine和丙戊酸鹽。
維持治療: 鋰鹽、Aripiprazole、Olanzapine、Paliperidone、Quetiapine、Risperidone或長效Risperidone注射劑是第一階段的主要治療，不將鋰鹽或丙戊酸鹽視為維持治療的一線藥物。
獨特之處: 不將鋰鹽或丙戊酸鹽列為維持治療的一線藥物。

 

各國指南在不同發作階段的藥物治療偏好：

• 躁期發作： 各國指南的一線藥物選擇存在差異。
• 有精神病性特徵的躁期發作： 韓國指南偏好情緒穩定劑與非典型抗精神病藥物的合併治療。
• 憂鬱發作： 各國指南的首選單藥治療和合併治療有所不。
• 混合型躁鬱症： 各指南根據主要症狀進行分類，治療策略各有側重。
• 快速循環型雙相情感障礙： 韓國和 CINP-BD 指南對此亞型有細分治療策略。
• 維持治療： 鋰鹽在多個指南中被列為一線選擇，但各指南也推薦其他情緒穩定劑和非典型抗精神病藥物。

 

🌟 結語：

雙相情感障礙的治療沒有標準答案，因為每個人的身心狀態都有所不同。但你並不孤單，這些各國的建議，就像一座座的燈塔，幫助你和醫師在迷霧中找到適合自己的方向。最重要的是，和你信任的醫療團隊一起討論，共同規劃出最適合你的治療方式，才能讓治療效果更加穩定而長久。

如果你或身邊的人正面臨躁鬱症的困擾，不妨尋求專業醫療人員的協助吧！

 

參考資料：

1.     Global perspectives on bipolar disorder treatment: in-depth comparative analysis of international guidelines for medication selection (2024) BJPsych Open

2.     Bipolar disorder: assessment and management

3.     Jeong, J. H., Bahk, W. M., Woo, Y. S., Yoon, B. H., Lee, J. G., Kim, W., Sohn, I., Park, S. Y., Shim, S. H., Seo, J. S., Choo, I. H., Yang, C. M., Jung, M. H., Jon, D. I., & Kim, M. D. (2023). Korean Medication Algorithm Project for Bipolar Disorder 2022: Comparisons with Other Treatment Guidelines. Clinical psychopharmacology and neuroscience : the official scientific journal of the Korean College of Neuropsychopharmacology, 21(1), 32–48. https://doi.org/10.9758/cpn.2023.21.1.32

4.     Keramatian, K., Chithra, N. K., & Yatham, L. N. (2023). The CANMAT and ISBD Guidelines for the Treatment of Bipolar Disorder: Summary and a 2023 Update of Evidence. Focus (American Psychiatric Publishing), 21(4), 344–353. https://doi.org/10.1176/appi.focus.20230009