重要更新---整合心理治療：
NICE 把雙極憂鬱的心理治療選項與新的成人憂鬱症指南做連結。在處理雙極性憂鬱時，應更積極地考慮證據支持的心理治療，而不僅倚賴藥物。
一、急性躁期藥物治療建議
主要目標：
●
迅速控制躁期症狀（如情緒高漲、衝動攻擊行為等）。
●
預防病情惡化。
重要步驟與考量：
●
第一線治療：
○
選擇單一精神調節劑物，例如：
■
Haloperidol
■
Olanzapine
■
Quetiapine
■
Risperidone
○
用藥時需考量病人先前對藥物的反應、副作用傾向及身體狀況。
○
若患者正單獨服用抗憂鬱藥，建議停止抗憂鬱劑以免加劇躁症，並改以精神調節劑取代。
●
療效評估與換藥：
○
若首選的精神調節劑在足量治療下效果不佳或出現難以耐受的副作用，可更換為另一種精神調節劑（從上述
Haloperidol、Olanzapine、Quetiapine、Risperidone
中選擇）。
○
臨床實證顯示多種精神調節劑對躁期均有效，因此可根據個體情況調整。
●
增加情緒穩定劑：
○
如果換用第二種精神調節劑後躁期症狀仍未獲得足夠控制，可考慮在精神調節劑基礎上加用鋰鹽（Lithium）。
○
若鋰鹽無法耐受或患者不願接受定期血中濃度監測，則可改為加用
Divalproex。
○
需注意的是，Divalproex對女性有重大胎兒風險，應謹慎使用。
●
正在維持治療者的處理：
○
若患者在發作前已服用情緒穩定劑預防，但仍出現躁期，可考慮調整原有藥物劑量。
○
若原先使用其他情緒穩定劑（如抗癲癇藥）預防，亦可在必要時提高劑量至最大耐受量，無效時再加用精神調節劑輔助。
○
如果患者原本即服用 Divalproex 預防但仍躁症發作，需評估服藥依從性並可在耐受範圍內增加劑量（留意高劑量可能的副作用）或考慮改換其他治療。
○
不建議使用 Lamotrigine 治療躁期症狀，因其對急性躁症無效。
●
混合狀態與快速循環：
○
若臨床呈現混合型發作（同時出現躁症與憂鬱症狀），建議優先依躁期治療原則處理，控制躁症症狀的同時密切監測憂鬱症狀是否加劇。
○
對於快速循環型（一年中發作頻繁）患者，治療上與一般躁鬱症相同。
急性躁期治療以迅速鎮靜患者為首要目標。
第一線使用精神調節劑效果良好，同時注意停用可能誘發躁症的抗憂鬱藥物。依據近期網絡統合分析，多種精神調節劑、鋰鹽及丙戊酸均顯著優於安慰劑以緩解躁症。在控制症狀的同時，需密切觀察藥物副作用並及早調整，確保患者安全渡過急性期。
二、急性雙極性鬱期藥物治療建議
主要目標：
· 改善雙極性鬱期發作的情緒低落和功能障礙。
· 避免誘發躁期。
重要步驟與考量：
· 心理治療優先考量：
o
提供針對雙極症設計的心理治療，或適用於憂鬱症的心理治療，至少持續3個月。
o
在開始藥物介入前，可先觀察4–6週心理治療的反應。
o
若患者症狀嚴重（中度至重度鬱症）或有自殺風險，則心理治療與藥物可並行進行。
· 第一線藥物選擇：
o
在未服用任何雙極症藥物的患者中使用抗鬱劑與精神調節劑的合併，具體而言：
§
Fluoxetine 搭配 Olanzapine，即奧氟合劑（OFC）。
§
或使用 Quetiapine 單藥。
o
患者可依偏好與以往用藥經驗選擇其一。
· 替代方案：
o
若患者無法耐受 Fluoxetine+Olanzapine 的組合，可考慮改用 Olanzapine 單藥或 Lamotrigine 單藥作為替代。
o
Lamotrigine 是一種抗癲癇藥，在雙極性鬱症中具有抗鬱作用但不致躁。
o
Lamotrigine 需緩慢增量以避免罕見的嚴重皮疹。
· 療效評估與後續：
o
若第一線治療（OFC 或 Quetiapine）在充分劑量治療後無明顯改善，建議改以 Lamotrigine 單藥試療。
o
若患者原本對某一抗鬱藥合併情緒穩定劑有效，可延續使用，但須警惕單用抗鬱可能引發躁期。
· 原已服用情緒穩定劑者：
o
如果患者在鬱期發作前已服用鋰鹽維持治療，出現鬱症症狀時應先檢測鋰濃度，確保處於治療濃度範圍。
o
若鋰濃度偏低，應調整劑量達標；若已在治療濃度仍發作鬱症，可在鋰基礎上加用 Fluoxetine+Olanzapine 組合或加用 Quetiapine。
o
患者若偏好，也可選擇在鋰上加用 Olanzapine 單藥或加用 Lamotrigine。
o
如果以上加藥策略均無效，應停用新加的藥物，轉而在鋰基礎上加入 Lamotrigine。
· 原已服用 Divalproex 者：
o
若患者維持期使用 Divalproex 但仍發生鬱期發作，首先評估服藥依從性並在可能範圍內增加
Divalproex 劑量（同時留意高劑量副作用）。
o
如果已調整至耐受的最高劑量仍效果有限，可考慮在 Divalproex 基礎上加用 Fluoxetine+Olanzapine 或加用 Quetiapine。
o
如患者不願意加用上述抗精神病治療，也可考慮改用 Olanzapine 單藥或在 Divalproex 上加用 Lamotrigine，甚至將 Divalproex 更換為其他藥物。
o
若嘗試加藥（如 OFC 或 Quetiapine）無效，建議停掉加用藥後在 Divalproex 基礎上聯合 Lamotrigine，或直接將 Divalproex 換成其他治療。
o
Divalproex 對雙極性鬱症的幫助有限，更多是用於增強療效或作為最後步驟的選項。
· 特殊考量：憂鬱症藥物使用：
o
不建議憂鬱症藥物單一治療雙極性鬱症，以免引發躁期。
o
臨床上通常將憂鬱症藥物作為輔助治療，與情緒穩定劑或精神調節劑合併使用，且需密切監控是否出現情緒轉躁。
o
Aripiprazole 單藥對雙極性鬱症無效且耐受性較差。
o
Quetiapine 不僅有效且可降低治療引發躁轉的機率。
o
新型精神調節劑如 lurasidone 與 cariprazine 在近年的雙極鬱症試驗中展現療效，但這些藥物在臺灣及英國的可近性與適應症批准情況需考量。
簡言之，急性雙極性鬱期的藥物策略強調慎選憂鬱症藥物並搭配抗躁治療。OFC 組合（氟西汀+奥蘭札平）和
Quetiapine 單藥是指南推薦的一線方案。Lamotrigine 作為主要情緒穩定劑亦有實證支持。治療中需反覆評估療效，若無效則及時調整方案，同時警惕轉躁期風險。心理治療應結合於治療計劃中，以期改善症狀的同時增進患者因應技巧。
三、維持期藥物治療建議
主要目標：
· 預防雙極性疾患的復發（不論躁或鬱）。
· 維持情緒長期穩定並改善患者生活品質。
重要步驟與考量：
· 銜接急性期與維持期：
o 在每次躁期或鬱期發作緩解後，治療團隊應與患者（及其照護者）討論長期管理計畫，包括是否繼續目前治療或轉換至其他維持藥物。
o 若某種藥物在急性期證明有效且耐受，患者可能希望繼續使用；但同時醫師應告知患者：鋰鹽（Lithium）是目前證據最充足、長期預防效果最明確的藥物。
o 即便急性期使用的是其他藥物，仍建議討論改用鋰鹽作長期預防的可能性。
· 第一線維持治療：
o 鋰鹽（Lithium）為首選的一線長期藥物。
o 大量研究顯示鋰鹽能顯著降低雙極患者復發風險，包含預防躁期和減少鬱期復發，並且有降低自殺率的特殊效應。
o 使用鋰時需定期監測血中濃度、腎功能與甲狀腺功能等。
· 替代維持方案：
o 若鋰鹽無法取得良好療效或無法耐受，或患者拒絕定期抽血監測，指南建議可考慮改用精神調節劑作為維持治療。
o 可以選擇的藥物包含第二代精神調節劑的
asenapine、aripiprazole、olanzapine、quetiapine 或 risperidone。
o 需注意長期使用精神調節劑可能的代謝副作用，定期監測體重、血糖和血脂。
· 精神調節劑維持療法的調整：
o 如果選擇的第一種精神調節劑維持治療在最大劑量下無效或出現無法耐受的副作用，可更換為另一種上述精神調節劑。
o 這種在同類藥物間的調整需觀察每種藥物足夠時間，以評估其預防效果。
· 鋰鹽或單一抗精神病無效時的合併治療：
o 若單一藥物無法充分預防復發，尤其對一些快速循環或難治性個案，可考慮藥物合併維持治療。
o NICE 指南建議的下一步是 Divalproex 與另一種藥物聯合，例如 Divalproex 合併精神調節劑，或 Divalproex 合併鋰鹽。
o 由於 Divalproex 對女性患者的風險，此合併策略需嚴格選擇適當對象並加強避孕措施。
· Divalproex
在維持期的使用限制：
o 不要在 55 歲以下患者中Divalproex 作維持治療的首選。
o 若女性患者已在維持期使用
Divalproex，亦建議評估逐步停藥並改以他法，因為懷孕期間暴露 Divalproex 的危害極大。
· 維持治療的停藥與復發監測：
o 如果決定中止長期藥物治療（例如患者緩解多年希望停藥），應與患者制定周詳的計畫。
o 包括教育患者辨識復發的早期跡象、建立隨訪機制，在症狀苗頭出現時立即就醫干預。
o 所有雙極患者及家屬都應了解維持規律作息、避免藥物濫用、管理壓力等有助於降低復發風險。
四、不同生命階段藥物治療
1.兒童（12 歲以下）雙極性疾患藥物治療建議
總體治療原則：
· 年幼兒童的雙極症治療以心理社會介入為主，藥物為輔。
· 治療方案考量兒童的認知能力、情緒成熟度和發展程度，以及疾病嚴重性和自傷風險。
· 治療前務必取得家長同意並讓兒童在理解範圍內參與決策。
躁期治療：
· 針對兒童躁期（12歲以下）幾乎沒有足夠的臨床試驗。
· 除非別無選擇，不要對兒童使用
Divalproex。
· 如需藥物控制嚴重躁症狀，可參考青少年經驗使用小劑量的第二代精神調節劑，例如：
o Aripiprazole
o Olanzapine
o Quetiapine
o Risperidone
· 一定要權衡副作用並限制療程長度。
· 精神調節劑在兒童屬非核准適應症用藥，使用時務必由兒童精神科醫師嚴密監測。
鬱期治療：
· 兒童若出現雙極性鬱期，心理治療為首選。
· 可提供適齡的認知行為治療（CBT）或其他合適的心理治療，以提高情緒調節能力。
· 初期不要急於使用抗鬱藥，除非嚴重程度需要，且應在專科監督下進行。
· 如果需要藥物治療，通常會考慮以下藥物。
o Fluoxetine 搭配 Olanzapine。
o Quetiapine 單獨使用。
o Lamotrigine。
維持期治療：
· 兒童雙極性疾患的維持期藥物治療，應由兒童青少年精神科醫師嚴密監測。
· 通常會考慮以下藥物。
o 鋰鹽（Lithium）
o Aripiprazole
o Olanzapine
o Quetiapine
o Risperidone
· Divalproex
在兒童維持期的應用受到嚴格限制。
兒童雙極症診療應慎之又慎。診斷需更嚴格，治療上則盡量採非藥物手段先行。若不得不使用藥物，也通常選擇較溫和的方案並短期使用，同時和家長充分合作。由於實證有限，每例兒童患者都應有個別化的專家評估與計畫。
2.青少年（13–17 歲）雙極性疾患藥物治療建議
總體治療原則：
· 青少年雙極性疾患的治療是兒童與成年方案的過渡。
· 需考慮青春期患者的身心理特性：既要有效控制症狀，又盡可能減少對發育的干擾。
· 治療團隊需與家庭緊密合作，提供支持以提高依從性，並在轉銜到成人精神醫療系統時做好準備與交接。
躁期治療：
· Aripiprazole 作為 13-17 歲青少年中度至重度躁症的首選用藥。
· 不論使用何種精神調節劑，均不建議連續使用超過 12 週，以避免對發育可能的長期影響。
· 治療 12 週後必須全面評估青少年的身心狀況，決定是否逐漸停藥或轉為維持方案。
· 其他躁期用藥：
o 對於 16-17 歲接近成人體重的青少年，臨床上有時會使用其他精神調節劑（如 quetiapine、risperidone 或 olanzapine）治療躁期，但這些屬非核准適應症（off-label）用藥。
o Divalproex 對青春期女性的高度致畸風險也讓其在此族群極不建議使用，除非其他治療均失敗。
鬱期治療：
· 青少年雙極鬱期發作時，NICE 建議先行心理治療（如青少年個別認知行為治療或人際治療），為期至少 3 個月。
· 若 4–6 週後鬱期症狀無明顯改善，可由多學科團隊討論調整治療方案。
· 如果青少年患者鬱期症狀達中度至重度且心理治療效果不佳，可考慮在心理治療基礎上加入藥物治療。
· 藥物選擇原則上參考成人雙極鬱期的藥物建議：例如 quetiapine、OFC 或
lamotrigine 等。
· 青少年連續使用精神調節劑亦不超過 12 週；在 12 週時需全面評估療效和副作用，再決定下一步（繼續、換藥或停藥）。
維持期治療：
· 青少年階段的維持治療重點在於心理社會介入結合低劑量藥物。
· 在急性期後為青少年提供結構化的個人或家庭心理教育/治療，以預防復發。(建立規律作息、壓力管理、家長訓練等)
· 若青少年對之前的藥物耐受良好且有預防效果，可在專科監督下小心地繼續藥物維持一段時間。
· 醫師通常會尋求在病情允許時逐步減藥至最低有效劑量，並以心理輔導補強。
· 通常會考慮以下藥物。
o 鋰鹽（Lithium）
o Aripiprazole
o Olanzapine
o Quetiapine
o Risperidone
· Divalproex
在青少年維持期的應用受到嚴格限制。
3.老年人（65 歲以上）雙極性疾患藥物治療建議
總體治療原則：
· 老年雙極患者應獲得與年輕患者同等範圍的治療與服務。
· 因生理老化和共病較多，用藥時需更加謹慎。
· 藥物劑量從低劑量開始，慢速增加。
· 定期的身心全面評估、多專科合作，以及家屬參與，是提高老年患者治療成功率的關鍵。
躁期治療：
· 藥物劑量需謹慎調整，通常從小劑量開始。
· 需密切監測藥物副作用，特別是錐體外症狀和鎮靜。
· 考慮以下藥物：
o Haloperidol
o Olanzapine
o Quetiapine
o Risperidone
· Divalproex
在老年躁期需謹慎使用。
鬱期治療：
· 藥物劑量需謹慎調整，通常從小劑量開始。
· 考慮以下藥物：
o Fluoxetine 搭配 Olanzapine。
o Quetiapine 單獨使用。
o Lamotrigine。
· 需謹慎評估抗鬱劑的風險與效益。
維持期治療：
· 藥物劑量需謹慎調整，通常從小劑量開始。
· 鋰鹽（Lithium）是維持期治療的重要選擇，但需監測腎功能和鋰濃度。
· 考慮以下藥物：
o 鋰鹽（Lithium）
o Aripiprazole
o Olanzapine
o Quetiapine
o Risperidone
· Divalproex
在老年維持期的應用受到嚴格限制。
老年雙極患者的治療在原則上與成人相同，但更著重安全與個別化調整。不要因年齡而簡化或跳過有效治療，但也要避免過度治療引發不良反應。需謹慎評估共病和藥物交互作用。心理社會支持和家庭參與對老年患者的治療至關重要。
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7. Treatment for depression | Information for
the public | Bipolar disorder: assessment and management | Guidance | NICE.
8. Recommendations | Bipolar disorder:
assessment and management | Guidance - NICE.
9. Bipolar disorder: assessment and management
| Guidance - NICE.
10. Bipolar disorder: assessment and
management | NICE.
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